１．申請項目 (必須)
---完走証明書発行申請（CafeJoren受取）2019/06/16土曜まで完走証明書発行申請（CafeJoren郵送）2019/06/10月曜発送まで
※上記1．で「証明書発行申請（受取）」を選んだ方
CafeJoren来店受取予定日時(平日16:00〜21:00、土曜11:00〜21:00、日祝11:00〜18:00※水曜・CAFEJORENの休業日を除く営業時間内)
※郵送での受付は2019/06/10（月）で締め切りとなります。 ※CafeJoren店頭での受け取りは2019/6/16（日）が最終となります。


※上記１．で「証明書発行申請（郵送）」を選んだ方
スタンプカード郵送発送予定日 。CafeJorenに発送する予定日を記入ください。
※郵送での受付は2019/06/10（月）で締め切りとなります。 ※CafeJoren店頭での受け取りは2019/6/16（日）が最終となります。

2.お名前 (必須)

3.ふりがな (必須)

4.性別
男性女性
5.年齢
---10代20代30代40代50代60代70代80代〜
6.メールアドレス (必須)

7.郵便番号

8.住所 (必須)

9.電話番号 （必須）

10.sns連絡方法 (必須)
---twitterinstagramsns無し
11.アカウント（必須） ※sns無しの方は、こちらに連絡方法を入力ください。

12.完走したコース (必須)
神奈川地区エリア制覇東京地区エリア制覇埼玉地区エリア制覇千葉地区エリア制覇群馬栃木地区エリア制覇茨城地区エリア制覇全エリア制覇コース全店舗制覇コース

※完走した地区、コースは全て選択してください。全店舗制覇の場合でも各地区エリア制覇日及び全エリア制覇日の完走証明書を発行いたします。全エリア制覇の場合でも同様です。

13.制覇した日 (必須)
　　※制覇していない地区エリア、コースは未記入でOKです。

　　神奈川地区エリア制覇日：
　　東京地区エリア制覇日：
　　埼玉地区エリア制覇日：
　　千葉地区エリア制覇日：
　　群馬栃木地区エリア制覇日：
　　茨城地区エリア制覇日：

　　全エリア制覇日：

　　全店舗制覇日：
※上記12.で「全エリア制覇コース」の方のみ回答。※全店舗制覇の方もご回答いただけないと全エリア完走証明書を発行できません。
各地区エリアの最初に訪れたチェックポイント店舗 ※全エリア制覇日時点で、完走していた場合は、各地区エリアの「地区エリア制覇」を選んでください。
　　神奈川地区エリア最初に訪問した店舗： ---神奈川地区エリア制覇CafeJorenCado-cafeCafe CureGrill&BarLicksダムトラックスカフェAmericanDiner＆CafeCKBlueMoonCafe&Restaurantスプレッド・イーグル※全エリア制覇の方のみ選択
　　チェックイン日：
　　東京地区エリア最初に訪問した店舗：---東京地区エリア制覇グリーンピットCafeMOJAVEダイヤモンドヘッド夜カフェ&バーアメリカングラフティCafeSuperracer※全エリア制覇の方のみ選択
　　チェックイン日：
　　埼玉地区エリア最初に訪問した店舗：---埼玉地区エリア制覇珈琲屋れんが北浦和店アンティークガレージカフェさとやEMBLEMkitchenThreeCreeks喫茶店はらっぱ※全エリア制覇の方のみ選択
　　チェックイン日：
　　千葉地区エリア最初に訪問した店舗：---千葉地区エリア制覇喫茶岬エイスケカフェBluto's Cafepizza Indy's (インディーズ)ビータスカフェ※全エリア制覇の方のみ選択
　　チェックイン日：
　　群馬栃木地区エリア最初に訪問した店舗：---群馬栃木地区エリア制覇$$CafeBronxMomentWagちゃちゃはうす・珈紋（かもん）バグダッド・カフェRidersCafeBOBBYRIDEaLIFE※全エリア制覇の方のみ選択
　　チェックイン日：
　　茨城地区エリア最初に訪問した店舗：---茨城地区エリア制覇ライダーズ・カフェ風の隠れ家シャリンオールディーズ60ʼsCafe遊森歩（ユーモア）NOBHILL MOTOR CAFE※全エリア制覇の方のみ選択
　　チェックイン日：

14.参加バイク　
　メーカー名／車名 (必須)※

　排気量 (必須)※

　その他バイク情報 ※タンデム参加や２種以上のバイクでの参加等ありましたら記入ください。

15.WKRCに参加してひとこと感想等コメントをお願いします。※ゼッケンステッカー発行希望の方はこちらに記載ください。

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